Inschrijfformulier

Wat leuk dat je lid wilt worden van TC de Leidse Hout. Met je lidmaatschap ben je ook direct lid van de KNLTB. Kijk hier voor de voordelen.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Vrouw*

Man*

Land *

Postcode *

Huisnummer *

Straat

Plaats

Telefoon

Mobiel

Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.

E-mail *

E-mail factuurontvanger

Pasfoto

Kies bestand

Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.

IBAN nr. *

T.n.v.

Activiteiten

Vragen

Akkoord automatische incasso

*	Hierbij machtig ik TC De Leidse Hout om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie en indien door u opgegeven andere verenigingsbijdragen.

Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.

Handtekening speler/ouder/verzorger	*
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd

Diverse vragen:
BHV-diploma?
EHBO-diploma?
IVA-gevolgd?

Indien op basisschool:
Groep 4 of lager
Groep 5 of hoger

Persoonsgegevens

Uw gegevens worden niet aan derden voor commercieel gebruik uitgewisseld. Indien dit wel gebeurt, zal hier vooraf toestemming voor worden gevraagd.
Wel zullen, indien noodzakelijk, relevante gegevens worden uitgewisseld met derden die nodig zijn voor lidmaatschap gerelateerde zaken. Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.

*	Ik ga hiermee akkoord

Opmerking